为什么有时小方小剂能治大病？谈谈处方与剂量的关系
小编说：古语有云：“传方传药不传量”，方剂中的剂量问题一直是困扰初学者的难题，本文摘自人民卫生出版社出版的《中医临证经验与方法》一书，谈及处方与剂量的关系，读后颇受启迪，分享给大家。
（一）
1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸症均减。
患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效？不如每次改为3丸，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。
于是再次求教于李翰卿先生。云：“你不知《伤寒论》116条之文乎？该文云：‘微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。’诸家释文多云：‘微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为烦逆。’追虚逐实，是说火为邪，一方面追正气之虚，而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种追虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云之‘火邪虽微，内攻有力’耳。”余听后仍感疑信参半，不以为然。
（二）
1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。
不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：“如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!”不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸症加剧，家属亦慌恐备至。
急求李翰卿先生再治，云：“原方原量可也，不必改动。”余遵嘱，再处：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克。药后诸症果减，患者家属云：“余只知重剂能挽危重证，实误也。”
（三）
尝治患者，苏XX，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸症加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子1克，茯苓1克，白术1克，白芍1.5克，人参1克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食。
某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。云：“前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1.5克，如此重疾，用此小药，岂能济事！”乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后，诸症又明显加剧。
乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药1剂，果然诸症大减。1个月后，诸症消失而出院。
（四）
耿XX，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉症，诊为亡阳证：急处四逆汤。方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38.9℃降到37.5℃。
某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39.8℃。
急邀余再次往诊。余云：“此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。”果愈。
如何做到方中有药，药中有方？
在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生。
问：为什么有的患者别人用大方大剂不效，而老师用小方小剂却其效如神？
答曰：要想做到处方用药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。
再问：何谓方中有药，药中有方？
答曰：所谓方中有药，药中有方，即：
①我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方？它的主治证是什么？
②我们每开一个处方，都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥？我们每开一个处方，都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么？
这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓加减药物的问题，其中：
①加减一个药物时，必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。
②加一个药物时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方？这个方的主治证是什么？
③减一个药物时，必须了解减去该药组成的方剂及主治证。
总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应该知道方的复杂变化。
还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四：
①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。
②处方时只注意了单个药物的主治功用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。
③加减药物时，只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。
④加减药物时，只注意了加减药物的特性，没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。
在这四个问题中特别是带来的方剂变化。
要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两个方面下功夫：
①熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。
②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年，就可达到心中有数。
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